La prescripción del tratamiento frente al VHC por los médicos de atención primaria permite tratar la hepatitis C en entornos descentralizados
El tratamiento con antivirales de acción directa (AAD) frente al virus de la hepatitis C (VHC) en una cohorte de personas incluidas en un programa suizo de tratamiento de sustitución con opioides logró que casi todas las personas que recibieron tratamiento frente al VHC curaran su infección. Asimismo, durante un periodo de dos años tras la decisión de utilizar de forma generalizada el tratamiento basado en AAD en Suiza, se registró una importante reducción de los nuevos diagnósticos de hepatitis C entre las personas que recibían tratamiento de sustitución con opioides. Estas son las principales conclusiones de un estudio suizo cuyos hallazgos se han publicado en la revista Swiss Medical Weekly.
El tratamiento de sustitución con opioides (TSO) supone una importante herramienta de reducción de daños asociados al uso de drogas inyectables, disminuye el riesgo de adquirir el VHC y mantiene a las personas vinculadas con los servicios de salud. En Suiza, las infecciones por el VHC están asociadas principalmente con el consumo de drogas inyectables. Desde 2017, todas las personas con hepatitis C crónica en este país pueden recibir tratamiento con AAD, independientemente del estadio de fibrosis hepática. El tratamiento de sustitución con opioides en el país helvético se ofrece de dos formas: se proporciona metadona o tratamiento asistido con heroína en salas de consumo supervisado. El uso de esta herramienta de reducción de daños en Suiza es elevado entre las personas con un uso problemático de opioides, especialmente consumo de heroína por vía intravenosa. En torno al 80% de las 27.000 personas que se estima que tienen un consumo problemático de opioides en ese país reciben TSO, el 15% en forma de tratamiento asistido con heroína bajo supervisión médica. En marzo de 2019, la Oficina Federal de Salud Pública de Suiza (FOPH, en sus siglas en inglés) publicó las directrices para el manejo del VHC en personas usuarias de drogas, y determinó que para lograr el objetivo de la Organización Mundial de la Salud de eliminar el VHC como un problema de salud pública en 2030 (véase La Noticia del Día 03/09/2020), es necesario que el TSO se adopte en un 80%.
Aunque se sabe que un alto nivel de vinculación al tratamiento de sustitución con opioides, principalmente prescrito por los médicos de atención primaria, permite el cribado periódico de la hepatitis C y la derivación para su tratamiento, algunos países se han mostrado reacios a proporcionar tratamiento basado en AAD frente al VHC a las personas que reciben terapia de sustitución con opioides, alegando la preocupación por la adherencia al tratamiento basado en AAD y las reinfecciones por el VHC en las personas que se siguen inyectando drogas mientras reciben el tratamiento de sustitución con opioides.
El estudio de cohorte de la Asociación Suiza para el Manejo Médico de Usuarios de Sustancias (SAMMSU) lleva reclutando participantes a través de los programas de TSO en ocho pueblos y ciudades desde 2014. Para evaluar el impacto de ampliar el acceso al tratamiento basado en AAD a partir de 2017, los investigadores de la cohorte realizaron análisis transversales de prevalencia de la hepatitis C crónica, la cobertura del tratamiento frente al VHC y las tasas de curación entre 2017 y 2019.
La cohorte contó con 623 participantes en 2017, 757 en 2018 y 900 en 2019. Las características demográficas fueron constantes a lo largo del tiempo: un 87% fueron hombres, un 81%, usuarios de drogas inyectables, un 13% tenían el VIH y un 66%, anticuerpos frente al VHC.
En 2019, el 80% de las participantes con anticuerpos frente al VHC de la cohorte habían tenido alguna vez hepatitis C crónica (n= 490), y de ellos, el 79% había recibido tratamiento frente a la hepatitis C (n= 391). De las personas tratadas, el 95% se habían curado o tenían una carga viral del VHC negativa a 1 de mayo de 2019. En consecuencia, la prevalencia de la infección por el VHC en la cohorte disminuyó del 36% en 2017 al 19% en 2019 entre las personas que habían dado positivo en la prueba de anticuerpos frente al VHC.
Algunos participantes se sometieron a más de un curso tratamiento antes de alcanzar la curación del VHC. El 39% habían recibido un tratamiento basado en interferón pegilado antes de 2016 y el resto recibieron terapia basada en AAD Con el tratamiento con AAD se incrementaron las probabilidades de lograr una curación del VHC en más de un 70%. La adherencia al tratamiento con AAD resultó ser muy positiva (el 98% de los participantes tuvieron una adherencia excelente).
En el periodo comprendido entre 2017 y 2019 se registraron 35 reinfecciones por el VHC (que representó una tasa de 1,6 casos por 100 persona-años de seguimiento). Los investigadores indican que es probable que la incidencia de reinfección disminuya aún más a medida que la prevalencia de la hepatitis C virémica se reduzca. De forma similar, los nuevos casos de hepatitis C en personas previamente negativas en la prueba de anticuerpos frente al VHC han disminuido de aproximadamente 30 nuevos diagnósticos en 2013 a menos de diez en 2019 (se realizó un cribado del VHC a los participantes en el momento de ingresar en la cohorte y cada año a partir de entonces).
El equipo de investigadores calcula que el 98% de las personas con infección por el VHC crónica de la cohorte tendrán que ser tratadas para lograr la eliminación de la transmisión de la hepatitis C, y sugieren que el rastreo de los contactos puede ser necesario para identificar a las personas que se inyectan drogas que aún no reciben atención y que necesitan pruebas y tratamiento de la hepatitis C.
Como conclusión, los investigadores señalan que es posible obtener tasas muy elevadas de aceptación del tratamiento con AAD frente al VHC en las personas que reciben tratamiento de sustitución con opioides y que la adherencia y éxito del tratamiento resultan excelentes.
Sin embargo, el tratamiento de la hepatitis C crónica en pacientes que están recibiendo TSO requiere un esfuerzo adicional. Los autores indican varias prácticas que favorecerían la aceptación del tratamiento. Por un lado, Suiza introdujo la prescripción de AAD por parte de los médicos de atención primaria en 2019, lo que permite a los proveedores de TSO ofrecer tratamiento frente al VHC in situ sin tener que derivar a los pacientes a la atención hospitalaria especializada. La toma de muestras de sangre seca para el análisis de la carga viral del VHC y el uso de la escala APRI (índice que relaciona el nivel de aspartato aminotransferasa [AST] con el de plaquetas) en vez del Fibroscan® para identificar a los pacientes con mayor riesgo de fibrosis hepática permiten que los entornos descentralizados, como los médicos de primaria o las farmacias, diagnostiquen la hepatitis C crónica y evalúen a los pacientes para el tratamiento sin necesidad de derivarlos al hospital. Por último, el uso del tratamiento directamente observado de la hepatitis C junto a la terapia de sustitución con opioides favorecen la adherencia (el 45% de las personas recibieron su tratamiento como un régimen directamente observado).