Tener una progresión menos favorable en el recuento de células CD4, a pesar de tener un buen control virológico, podría desempeñar un papel clave en el desarrollo de dichos eventos
Aunque en los últimos años se ha registrado un incremento en el número de personas con el VIH con amplia experiencia en el uso de tratamientos antirretrovirales, este factor puede que no se traduzca en un aumento del riesgo de experimentar nuevos eventos clínicos relacionados, o no, con el VIH. Es más, la mayoría de personas multitratadas mantuvieron un buen control virológico del VIH, a pesar de tener recuentos de células CD4 más bajos. Estos son los principales hallazgos de un estudio europeo publicado recientemente en la revista Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.
Los avances frente al VIH en las últimas décadas han sido absolutamente relevantes para el control de la infección y para la mejora de la calidad y esperanza de vida de las personas con el VIH. Sin embargo, el uso a largo plazo del tratamiento antirretroviral podría limitar las opciones farmacológicas disponibles.
Para aportar más evidencia sobre esta cuestión, un equipo de investigadores de la cohorte EuroSIDA –un estudio prospectivo, multicéntrico y de cohorte que contiene datos epidemiológicos, clínicos, biológicos y terapéuticos de más de 23.000 personas con el VIH en Europa– realizó un estudio con el objetivo de calcular la prevalencia de pacientes con amplia experiencia en tratamientos antirretrovirales en dicha cohorte, qué posibles consecuencias clínicas podría tener y proponer una nueva definición de esa condición. Para que las personas se consideraran con amplia experiencia en tratamientos antirretrovirales debían cumplir dos de estos tres criterios: tener resistencia, como mínimo, a dos clases de fármacos antirretrovirales; haber cambiado de régimen antirretroviral, al menos cuatro veces; y estar tomando una pauta antirretroviral con cuatro o más fármacos.
En el estudio se incluyó a 15.570 participantes adultos con el VIH y se les realizó un seguimiento entre 2010 y 2016. Un total de 1.617 (10,4%; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 9,9-10,9%) tenían amplia experiencia en tratamientos antirretrovirales según la definición del estudio. Un total de 503 participantes había alcanzado ese estado antes de 2010, mientras que los otros 1.114 lo hicieron durante el seguimiento de 2010 a 2016.
Los investigadores, además, evaluaron las consecuencias clínicas de tener una amplia experiencia en el uso de tratamientos frente al VIH. Para ello, se comparó a cada participante multitratado con tres participantes controles distintos de la cohorte sin una experiencia tan amplia en tratamientos. Estos controles se seleccionaron de forma aleatoria, sin coincidir con las características clínicas o demográficas de los casos.
La prevalencia de pacientes con amplia experiencia en tratamientos se incrementó con el tiempo, pasando del 5,8% a mediados de 2010 al 8,9% a mediados de 2016, lo que representa un aumento del 0,50% (IC95%: 0,34-0,66%; p= 0,0004) por año. La mayor parte de estas personas solo disponían de dos tipos de familias de antirretrovirales como opciones de tratamiento disponibles. Este resultado se basó en los datos reales de mutaciones virales que confieren resistencia de los participantes o en las predicciones de los modelos.
El 16% de los participantes de Europa occidental y central tenían amplia experiencia en tratamientos, en comparación con el 13% y el 12% en el norte y el sur de Europa, respectivamente. Sin embargo, solamente 26 (1,1%) de los 2.279 participantes de Europa oriental tenían amplia experiencia en tratamientos, lo que refleja los peores resultados de las personas con el VIH en esa región, incluidos los bajos niveles de cobertura del tratamiento antirretroviral y de supresión virológica.
Los participantes que adquirieron la condición de paciente multitratado durante los 6 años de seguimiento eran mayores que los que no la adquirieron, y tenían más probabilidades de ser hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH) y menos probabilidades de ser usuarios de drogas inyectables. Otras características de este grupo fueron: tener un recuento de CD4 nadir –es decir, el más bajo registrado en cualquier momento– más bajo; llevar más de 10 años viviendo con el VIH; haber tenido un diagnóstico de sida o haber desarrollado una enfermedad no relacionada con el sida; haber utilizado más antirretrovirales de todas las clases durante un periodo de tiempo más largo.
En cuanto a los resultados clínicos, estos fueron dispares. En el momento en que los participantes fueron clasificados por primera vez como pacientes multitratados, el 19,7% tenían una carga viral detectable igual o superior a 400 células/mm3, en comparación con el 8,7% de los pacientes del grupo control. Sin embargo, al cabo de seis meses, ambos grupos consiguieron el control virológico en una proporción similar.
El recuento de CD4, no obstante, proporcionó una evidencia bastante distinta. Así, por ejemplo, el 13,3% de los pacientes con amplia experiencia en tratamientos tenían un nivel de CD4 inferior a 200 células/mL en comparación con solo el 5,1% de los participantes del grupo. Además, a diferencia de lo que sucedió con el control virológico, estas diferencias se mantuvieron durante dos años de seguimiento.
La incidencia de eventos clínicos relacionados con el sida fue mayor entre los participantes con amplia experiencia en tratamientos. Sin embargo, cuando se ajustaron los resultados teniendo en cuenta la edad, el recuento de CD4 y las comorbilidades preexistentes, el hecho de ser un paciente multitratado no estuvo estrechamente vinculado a experimentar eventos relacionados con el sida durante el seguimiento.
Los nuevos eventos clínicos no asociados a sida, como cáncer, enfermedades cardiovasculares y enfermedades renales, también parecían ser más frecuentes en los pacientes con amplia experiencia en tratamientos. La presencia de enfermedades hepáticas en ellos, por ejemplo, parecía ser especialmente elevada (cociente de tasas de incidencia no ajustado [uIRR, en sus siglas en inglés]: 2,74; IC95%: 1,37-5,49; p= 0,0044). Sin embargo, al ajustar los modelos no se evidenció una asociación significativa entre tener amplia experiencia en tratamientos y los eventos no relacionados con el sida.
Como conclusión, los investigadores señalan que, en los modelos multivariables, los riesgos de desarrollar eventos relacionados y no relacionados con el sida podrían ser completamente explicados al envejecimiento, los recuentos de células CD4 y las comorbilidades preexistentes. Las evoluciones menos favorables en los recuentos de CD4 en los participantes con amplia experiencia en tratamientos –a pesar de tener una buena respuesta virológica–, sugieren que tener un recuento bajo de CD4 podría desempeñar un papel clave en el desarrollo de dichos eventos, que pone de manifiesto la necesidad de estrategias de tratamiento que favorezcan la reconstitución inmunitaria. El equipo de investigadores también recomienda que en las directrices sobre el VIH se considere a las personas con amplia experiencia en tratamientos como un grupo prioritario para el cribado y el tratamiento de las comorbilidades no relacionadas con el sida, como el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.