Dos estudios europeos coinciden en señalar la dificultad para evaluar el riesgo cardiovascular en personas con el VIH

Dos estudios europeos –uno polaco y otro alemán, publicados en PLOS ONE y European Heart Journal, respectivamente– coinciden en señalar que es probable que las herramientas para prevenir el riesgo de enfermedad cardiovascular no sean adecuadas para las personas con el VIH. Para ofrecer algo más de evidencia sobre este tema, se está llevando a cabo el estudio norteamericano REPRIEVE, que intentará determinar qué tratamiento es el más adecuado para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en población con el VIH de un amplio espectro de riesgo, incluyendo a las personas sin otras patologías.

Diversos estudios señalan que las personas con el VIH tienen el doble de riesgo que la población general. Aunque se sabe que el riesgo de eventos cardiovasculares -incluidas las tasas más elevadas de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus, hipertensión pulmonar y muerte súbita por causa cardiaca- es mayor en las personas con el VIH, incluso cuando la carga viral está bien controlada, siguen existiendo muchos interrogantes sobre cuál es la razón.

Las investigaciones realizadas hasta ahora sugieren que no existe un único factor que explique las mayores tasas de enfermedad cardiovascular en las personas con el VIH. Los factores de riesgo tradicionales son importantes, pero los expertos también señalan el potencial efecto independiente del propio virus a través de la inflamación crónica persistente y la inmunoactivacón. En este sentido, en la última actualización de las Guías de la Sociedad Americana de Cardiología para la prevención y tratamiento de las dislipemias, se reconoce por primera vez la infección por el VIH como un factor potenciador del riesgo cardiovascular. Asimismo, el tiempo trascurrido desde el diagnóstico del VIH y el uso de los fármacos antirretrovirales más antiguos, incluidos los IP y los ITIN, se han relacionado con un mayor aumento de los niveles de lípidos, un factor de riesgo cardiovascular. En definitiva, la evidencia disponible hasta el momento apunta a que no existe un único factor de riesgo que explique las tasas más elevadas de enfermedad cardiovascular registradas en personas con el VIH.

Actualmente, existen evidencias sobre el beneficio clínico que podría tener en persona con el VIH el control de los factores de riesgo cardiovascular. El uso de escalas para la predicción del riesgo cardiovascular y las medidas preventivas en caso de que la escala indique riesgo elevado forman parte de las intervenciones que se llevan a cabo en la consulta. Sin embargo, existen dos limitaciones: por un lado, las escalas de riesgo existentes infraestiman el riesgo cardiovascular en la población con el VIH, incluso tras los ajustes pertinentes. La mayoría de las escalas tienen una buena discriminación, es decir, separan correctamente las personas con episodios cardiovasculares de las que no los tienen, pero suelen tener una calibración moderada, es decir, la capacidad de la escala para predecir los episodios cardiovasculares observados. Por otro lado, sigue existiendo incertidumbre sobre en qué medida las estatinas (fármacos utilizados en la prevención de la enfermedad cardiovascular por su efecto  hipolipemiante y antiiflamatorio) ayudan a prevenir las enfermedades cardiovasculares en personas con el VIH, al menos entre las que tienen un riesgo algo elevado.

Para arrojar algo más de luz sobre esta cuestión, un equipo de investigadores polaco realizó un estudio retrospectivo sobre el riesgo cardiovascular en personas con el VIH con distintos niveles de riesgo, con el objetivo de determinar la eficacia de los tratamientos hipolipemiantes, utilizando tres escalas: escala D:A:D (siglas en inglés de recopilación de datos sobre efectos adversos de los fármacos antirretrovirales), escala SCORE (siglas en inglés de Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario) y escala de Framingham. Se analizó el riesgo cardiovascular en 389 personas, la mayoría hombres, con una edad media de algo menos de 42 años.

Los investigadores concluyeron que las pruebas SCORE y Framingham, que se utilizan principalmente para la población general, infraestimaban de forma significativa el riesgo de enfermedad cardiovascular en personas con el VIH. Por su parte, la escala D:A:D, que calcula el riesgo cardiovascular a cinco años específicamente para personas con el VIH, era poco práctica y difícil de utilizar. Para calcular el riesgo a 5 años de desarrollar enfermedad cardiovascular se requiere una exposición acumulativa a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido/nucleótido (ITIN/ITINt) y a los inhibidores de la proteasa (IP). Lamentablemente, este requisito hace que la escala D:A:D sea poco útil en la práctica clínica diaria, ya que las herramientas utilizadas para el cribado deben ser ágiles y fáciles de aplicar.

La eficacia del tratamiento hipolipemiante para todas las personas con el VIH del estudio fue considerada insatisfactoria de acuerdo con la predicción las tres escalas, aunque los resultados podrían estar relacionados con el uso de estatinas a dosis bajas y con la rara combinación de estatinas con ezetimiba, otro hipolipemiante para reducir el colesterol. Con todo, la principal conclusión del estudio es la falta de una herramienta de evaluación del riesgo cardiovascular unificada, práctica y sencilla para su uso en personas con el VIH. La escala D:A:D, desarrollada específicamente para esta población, resultó especialmente decepcionante, dado que requiere 13 variables y no se pudo utilizar en el 79,7% de los pacientes con el VIH debido a la falta de datos.

Un segundo estudio, también retrospectivo, realizado por investigadores alemanes puso de manifiesto las incoherencias de las escalas para calcular el riesgo cardiovascular en personas con el VIH. El estudio inscribió a los pacientes entre enero de 2018 y diciembre de 2019; el 61% de los participantes eran mujeres, mientras que la mediana de edad era de algo menos de 48 años. La mediana de tiempo transcurrido desde el diagnóstico de VIH fue de casi 10 años, y los participantes habían recibido tratamiento antirretroviral durante una mediana de casi 6 años.

Como en el estudio polaco, los investigadores observaron una gran disparidad en la prescripción de estatinas a partir de la determinación del riesgo cardiovascular con las tres escalas, que oscilaba entre el 35% y el 92%. Llegaron a la conclusión de que las escalas estándar de riesgo cardiovascular para la población general (SCORE y Framingham) pasan por alto a muchas personas con el VIH con un alto riesgo cardiovascular, ya que solo identificaron, respectivamente, el 4,7% y el 13,7% de los pacientes con riesgo alto o muy alto. Con todo, la escala D:A:D –con la que se identificó al 17,8% de pacientes con riesgo alto o muy alto– aunque difícil de usar podría proporcionar una orientación más precisa sobre el tratamiento con estatinas en personas con el VIH.

Varias razones podrían explicar por qué las escalas de riesgo cardiovascular no se ajustan bien a la población con el VIH. Por un lado, las escalas se diseñaron y validaron en estratos de edad más avanzada que la edad de la población con el VIH en las que se aplican. Además, no tienen en cuenta el posible efecto del propio virus sobre el riesgo cardiovascular a través de la inflamación crónica persistente y la inmunoactivación. Tampoco tienen en consideración el posible papel de los diferentes fármacos antirretrovirales (excepto en la escala D:A:D). Y, finalmente, se asume que el efecto de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales en personas con el VIH es el mismo que el que se observa en la población general, y esto podría no ser cierto.

El estudio REPRIEVE (siglas inglesas de Ensayo Aleatorio para la Prevención de Eventos Vasculares en el VIH), de distribución aleatoria, a gran escala y que lleva varios años realizándose debería aclarar la relación entre el VIH y las enfermedades cardiovasculares. Desde 2015 hasta 2019 ha incluido una cohorte amplia y diversa de 7.700 participantes procedentes de más de 10 unidades de VIH de los 5 continentes que proporcionaran datos esenciales de estudios clínicos sobre la conexión entre el VIH y las enfermedades cardiovasculares. Ofrecerá asimismo evidencia sobre si las estatinas deben utilizarse en personas con el VIH con un riesgo cardiovascular bajo. Además, incluirá datos sobre otros aspectos, como las funciones renal y hepática, los tumores malignos y las infecciones oportunistas, para comprender mejor los factores de riesgo y cómo se solapan con el VIH y la enfermedad cardiovascular. En definitiva, el estudio REPRIEVE –cuyos hallazgos más importantes se esperan para 2023 – ofrecerá mayor evidencia sobre el beneficio clínico objetivo de las estatinas para personas con el VIH