Los niveles de tenofovir disoproxilo fumarato y emtricitabina fueron significativamente más bajos en mujeres trans cuando recibieron estrógenos por vía intramuscular en vez de comprimidos orales
Dos estudios estadounidenses han analizado la interacción de la terapia hormonal de afirmación de género (THAG) y la profilaxis preexposición al VIH (PrEP) en hombres y mujeres jóvenes trans. Los hallazgos del primer estudio ofrecieron seguridad de que los niveles de THAG no eran significativamente más bajos una vez que habían empezado a tomar la PrEP. El segundo estudio examinó el efecto de la terapia hormonal sobre los niveles de la PrEP, y aunque los niveles intracelulares de los fármacos fueron más bajos en mujeres trans que en hombres trans, seguían estando dentro del rango observado en estudios similares de PrEP realizados en personas cis. Los resultados de ambos estudios se presentaron en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2021), que se celebró recientemente de modo virtual a causa de la pandemia por la COVID-19.
La efectividad de la profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) en personas trans que están tomando tratamiento hormonal –ya sea en forma de testosterona en hombres trans o en forma de estrógenos en mujeres trans– ha dado lugar a multitud de estudios, apuntando algunos de ellos a la posible existencia de interacciones entre los medicamentos incluidos en la PrEP y los tratamientos hormonales. Con el objetivo de proporcionar más evidencia sobre esta cuestión, un equipo de investigadores de la Universidad de Colorado (EE UU) realizaron dos estudios con hombres (n=24) y mujeres (n=25; inicialmente eran 26 pero no se pudieron determinar los niveles hormonales de una participante femenina) jóvenes trans de 16 y 24 años de edad que ya tomaban terapia hormonal. La mitad eran mujeres que tomaban estrógenos y la otra mitad hombres que recibían testosterona, cuando empezaron a tomar PrEP oral diaria basada en tenofovir disoproxilo fumarato (TDF) y emtricitabina (especialidad farmacéutica genérica [EFG]; Truvada®) que se les administró mediante observación directa. La terapia hormonal de afirmación de género no se interrumpió durante ninguno de los dos estudios.
El primer estudio se centró en determinar los niveles hormonales de los participantes mientras tomaban la PrEP. Los niveles de estradiol (el metabolito del estrógeno) se determinaron al inicio del estudio antes de empezar la PrEP y al cabo de 2-3 semanas en PrEP. Aunque los niveles de estradiol y testosterona eran ligeramente más bajos tras empezar la profilaxis preexposición, la diferencia no era estadísticamente significativa, no teniendo ningún efecto clínico. No se observaron diferencias significativas en los niveles hormonales tras iniciar la PrEP ni en los hombres ni en las mujeres trans.
La determinación de la concentración máxima (Cmax) o niveles pico hormonales fue quizá la más interesante, ya que los resultados se compararon con los de las directrices existentes publicadas por la Sociedad de Endocrinología de EE UU. La Cmax de estradiol en las mujeres fue de 334 picogramos por mililitro (pg/mL) sin la PrEP y de 284 pg/mL con ella. Esta diferencia del 15% no fue estadísticamente significativa. En realidad, los niveles eran ligeramente superiores a los niveles orientativos de 100-200 pg/mL publicados por la Sociedad de Endocrinología de EE UU. En los hombres, los niveles Cmax de testosterona fueron de 813 nanogramos/mL (ng/mL) antes de la PPrE y de 739 ng/mL con ella, una diferencia del 10%, tampoco significativa, ya que está dentro de los niveles recomendados por la Sociedad de Endocrinología, de 300-1.000 ng/mL.
En el segundo estudio se compararon los niveles de fármacos de la PrEP en mujeres y hombres y también se cotejaron con los niveles de PrEP en estudios que establecieron los niveles normales en personas cis (como por ejemplo el estudio HPTN 066). Tras iniciar la PrEP, se determinaron los niveles de TDF/emtricitabina 4 horas después de la toma y 24 horas después de la toma (justo antes de tomar el siguiente comprimido). Asimismo, se determinaron los niveles de dichos fármacos en momentos aleatorios durante las primeras 2-3 semanas, solo para conocer el rango de esos niveles y cómo se acumulaban en las células. Se determinaron los niveles intracelulares de TDF y emtricitabina en los linfocitos que circulan por la sangre, las llamadas células mononucleares de sangre periférica (PBMC, en sus siglas en inglés).
Entre las mujeres, 12 tomaban su THAG en forma de inyecciones intramusculares y 14 las tomaban en comprimidos orales. Dieciocho (69%) también tomaban el bloqueador de testosterona espironolactona. Entre los hombres, 12 recibían inyecciones intramusculares de testosterona y 12, inyecciones subcutáneas. La función renal, determinada con el aclaramiento de creatinina, era en promedio de 136 mL/min (con un valor mínimo de 102 mL/min) en las mujeres trans y de 117 mL/min (valor mínimo de 69 ml/min) en los hombres trans. La determinación de la función renal y la vía de administración resultaron relevantes, al menos en las mujeres trans.
Los niveles intracelulares de tenofovir fueron un 34% más altos en los hombres que en las mujeres, y los de emtricitabina un 56% más altos, una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0485 para tenofovir y p = 0,0032 para emtricitabina), pero que dejó de serlo para tenofovir al tener en cuenta la tasa de eliminación por vía renal (p= 0,15). Los valores absolutos de tenofovir fueron de 75 femtomoles por millón de células (fmols/106 células) en los hombres y de 56 fmols/106 células en las mujeres. En los controles históricos en participantes cis se observa que los niveles normales oscilan entre 36 y 71 fmols/106 células, por lo que estos niveles medios se encontraban dentro de la normalidad. Los niveles de emtricitabina fueron de 6,2 fmols/106 células en los hombres y de 4,3 fmols/106 células en las mujeres, mientras que los niveles en los controles históricos cis oscilaron entre 2,2 y 5,3 fmols/106 células, por lo que, de nuevo, son lo suficientemente altos, es probable que incluso en un nivel alto en los hombres.
Sin embargo, los valores de tenofovir cayeron por debajo de los niveles históricos de control en 8 mujeres (valor mínimo, 15 fmols/106 células). Y aquí es donde cobra relevancia el método de administración de las hormonas. Los niveles de TDF y emtricitabina fueron un 42% más bajos en las mujeres que tomaron estrógenos mediante inyección intramuscular semanal o quincenal que en las que recibieron comprimidos orales.Para ambos fármacos, estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p = 0,0134 y 0,0012). Los ocho valores más bajos de tenofovir -menos uno- se registraron en mujeres que tomaron estrógenos a través de inyección intramuscular. Salvo ese caso atípico (con los niveles de TDF más bajos de todos), los niveles de tenofovir en las 13 mujeres restantes que tomaron estrógenos por vía oral estaban dentro de los niveles históricos de control, o incluso eran algo más altos. En cambio, solo 5 de las 12 mujeres que tomaron estrógenos por vía intramuscular tenían niveles superiores al límite inferior de los controles históricos. En el caso de los hombres, la vía de administración de testosterona no tuvo incidencia en los niveles del fármaco de la PrEP. Las diferencias observadas en los niveles intracelulares del fármaco no se reflejaban en los niveles plasmáticos, donde no existían diferencias entre hombres y mujeres. Es muy prematuro realizar cualquier recomendación en este sentido, ya que se desconoce su importancia clínica.
Como conclusión, los investigadores señalaron que, al tratarse de un estudio preliminar, las hipótesis que pueda suscitar deben ser analizadas más en profundidad. Asimismo, para estar más seguros de la importancia de sus hallazgos, se tendrían que determinar los niveles de fármaco en el tejido de las membranas mucosas. Se ha planteado un estudio en este sentido en Tailandia.