Su administración durante un breve periodo de tiempo antes de comenzar una pauta basada en tenofovir disoproxil fumarato ayudaría a preservar la densidad mineral ósea de la cadera y la columna lumbar
Un tratamiento de tres semanas con alendronato antes de empezar una terapia antirretroviral frente al VIH basada en tenofovir disoproxil fumarato puede ayudar a prevenir la pérdida ósea asociada de forma particular a este fármaco. Este es el principal hallazgo de un estudio irlandés presentado en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2021), que se está celebrando de modo virtual esta semana a causa de la pandemia por la COVID-19.
La pérdida ósea –denominada osteopenia y, en su forma más grave, osteoporosis– es una complicación metabólica frecuente entre las personas con el VIH, especialmente las de mayor edad. La pérdida ósea se ve agravada por la inflamación crónica y también está relacionada con el uso de determinados antirretrovirales, en particular tenofovir disoproxilo fumarato (TDF). En estudios previos se ha registrado una pérdida ósea del 2-6% durante el primer año de tratamiento antirretroviral. La pérdida de densidad mineral ósea (DMO) contribuye a la fragilidad y puede provocar caídas y fracturas.
Un equipo de investigadores del University College de Dublín (República de Irlanda) diseñaron el estudio APART para evaluar si la utilización del genérico de alendronato –fármaco perteneciente a la clase de los bifosfonatos– por vía oral podría prevenir la pérdida ósea en personas que inician el tratamiento antirretroviral frente al VIH.
El fármaco, que está aprobado para el tratamiento de la osteoporosis en personas sin el VIH, actúa frenando la reabsorción ósea por parte de los osteoclastos, un tipo de células del tejido óseo. Normalmente, la actividad de los osteoclastos, encargados de reabsorber y eliminar la materia ósea, y la actividad de los osteoblastos, que son las células responsables de la formación de tejido ósea nuevo, se hallan en equilibrio, pero el VIH o su tratamiento pueden provocar un mayor nivel de recambio óseo, causando un desequilibrio que decantaría la balanza hacia la pérdida ósea en detrimento de su formación.
APART es un estudio multicéntrico de fase 4 que incluyó a 50 personas con el VIH que se disponían a iniciar por primera vez un tratamiento antirretroviral con un régimen que contenía TDF, emtricitabina y un tercer fármaco -casi todos los participantes (94%) utilizaron uno de la familia de los inhibidores de la integrasa-. Se distribuyó a los participantes de forma aleatoria para recibir 70mg de alendronato por vía oral o un placebo, una vez por semana, comenzando su toma dos semanas antes del inicio del tratamiento antirretroviral y hasta la semana 14. Ambos grupos recibieron suplementos diarios de calcio y vitamina D3. Se determinó la DMO en la columna lumbar y la cadera al comienzo del estudio y a las semanas 14, 26 y 50.
La mayoría de los participantes (86%) eran hombres y la mediana de edad fue de 35 años. Aproximadamente la mitad eran de raza blanca, un tercio eran africanos y un 20% sudamericanos, aunque las proporciones diferían entre los grupos de alendronato y placebo. A pesar de que la población era étnicamente diversa, la escasa participación de personas mayores y mujeres podría ser un sesgo de este estudio, ya que las personas mayores, en especial las mujeres posmenopáusicas, corren un alto riesgo de pérdida ósea.
La mayor parte de los participantes tenían un peso normal. La densidad ósea inicial fue similar en ambos grupos. Aunque se suponía que era un criterio de exclusión, las personas del brazo de alendronato fueron tres veces más propensas que las del brazo de placebo a haber sufrido fracturas en el pasado (33% frente a 8%). Por el contrario, un menor número de personas del grupo de alendronato eran fumadoras o exfumadoras, un conocido factor de riesgo de pérdida ósea. La mediana del recuento de CD4 fue un poco más baja en el grupo de alendronato en comparación con el grupo placebo (348 células/mm3 frente a 428 células/mm3)
La diferencia entre los dos grupos ya se evidenció a la semana 14 de estudio. Las personas asignadas al grupo que recibió alendronato registraron un aumento mediano de 1,88% en la DMO total de la cadera en comparación con una disminución de -0,65% en el grupo placebo, una diferencia estadísticamente significativa (p= 0,03). La DMO disminuyó de forma lenta y constante en ambos grupos, para concluir con un aumento de +0,5% en el grupo de alendronato frente a una disminución del -2,70% en el grupo placebo a la semana 50, una diferencia que siguió siendo significativa (p= 0,02).
El grupo de alendronato experimentó un incremento mediano de +1,4% en la DMO en la columna lumbar a la semana 14 en comparación con una disminución de -0,96% en el grupo placebo, una diferencia estadísticamente significativa (p= 0,01). De nuevo, la densidad ósea disminuyó en ambos grupos con el tiempo. A la semana 24, se siguió produciendo un aumento de +0,50% en el grupo de alendronato frente a una disminución de -2,50% en el grupo placebo. Pero a la semana 50, esta disminución se redujo a -1,40% y a -3,70% en los dos grupos, respectivamente, y la diferencia dejó de ser significativa.
Alendronato fue seguro y en general bien tolerado. Aproximadamente la mitad de las personas (52%) que recibieron alendronato y el 39% de las que tomaron placebo experimentaron acontecimientos adversos asociados al tratamiento, siendo el más frecuente los síntomas gastrointestinales. No se produjeron efectos secundarios graves en ninguno de los grupos. Ningún participante del grupo que recibió alendronato abandonó el estudio debido a acontecimientos adversos; sí lo hicieron, en cambio, tres personas del grupo placebo.
El uso de alendronato durante un corto periodo de tiempo antes de empezar el tratamiento antirretroviral previno la pérdida de DMO total de la cadera durante 48 semanas, observándose también un efecto protector sobre la densidad ósea de la columna lumbar, aunque menos duradero, ya que se limitó a las primeras 24 semanas.
Como conclusión, los investigadores señalan que, teniendo en cuenta que se trata de un fármaco barato, fácilmente disponible y bien tolerado, los hallazgos de su estudio respaldan la recomendación de utilizar el genérico de alendronato por vía oral durante breves periodos de tiempo para preservar la DMO en personas con el VIH que inician la terapia antirretroviral, incluso en entornos con recursos limitados.