ATENCIÓN Y TRATAMIENTOS

ATENCIÓN Y MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES (ARV)

La atención integral que deben recibir las personas que viven con VIH (PVV) incluye varios elementos que van más allá de la atención médica, sicológica, nutricional, entre otras. Esa atención integral también debe incluir aspectos relacionados con la protección de derechos y la inclusión social y económica en la perspectiva de que una persona con VIH, una vez que ha logrado controlar las afectaciones del VIH en su salud, requiere llevar una vida lo más normal posible, lo cual implica que sea parte activa y productiva en la sociedad.

No obstante, un elemento fundamental de la atención integral a las personas con VIH es el tratamiento antirretroviral que, en algún momento de su vida, tendrá que iniciar a tomarlo para controlar el avance del VIH en el organismo y el consiguiente deterioro del sistema inmunológico.

No hay una forma de eliminar al VIH una vez que entra en el organismo de una persona, pero sí hay medicamentos muy efectivos que logran neutralizar al virus, detener su multiplicación e impedir que deteriore el sistema inmunológico, específicamente las células CD4, y, por ende, lograr que una persona que vive con el virus goce de buena salud y tenga una buena calidad de vida.

Estos medicamentos se los conoce como antirretrovirales (ARV) y en el Ecuador, junto con atención médica especializada, los provee la Estrategia Nacional de VIH/sida-ITS del Ministerio de Salud Pública (MSP), a través de las Unidades de Atención en VIH de varios hospitales públicos del país (ver Guía de servicios), de acuerdo a lo que determina la Guía de atención integral de adultos y adolescentes con infección por VIH/sida (2012) del MSP.

Al haber menos cantidad de virus en el organismo de una persona, menos células CD4 se infectarían (linfocitos T encargados de defender al cuerpo del ataque de virus, bacterias y enfermedades en general), y la persona se mantendría saludable por más tiempo. Controlar la cantidad de virus ayuda a las personas con VIH a combatir las enfermedades oportunistas y a tener una vida saludable y productiva.

La instauración del Tratamiento Antirretroviral de Máxima Acción (TARMA), que consiste en una combinación de al menos 3 tipos de antirretrovirales, tiene como objetivo la disminución de la carga viral a niveles indetectables (las máquinas más modernas que hacen este conteo detectan desde 20 copias del virus para adelante) y el aumento de las células CD4 (restitución inmunológica).

Una vez iniciado el TARMA no es recomendable suspenderlo, ya que el virus puede crear resistencia a dichos fármacos, disminuyendo la expectativa de vida de quienes los toman. Por tanto, el tratamiento debe ser: ininterrumpido, indefinido, razonado, informado y consensuado entre el médico y el usuario o usuaria.

Unos medicamentos antirretrovirales actúan mejor si ingresan al organismo cuando hay comida en el estómago y otros no, por lo que es importante cumplir las indicaciones médicas y así tener una buena adherencia.

El VIH por ser un virus «inteligente» con el paso del tiempo puede mutar (transformarse) para no ser afectado por los medicamentos antirretrovirales, lo que se conoce como resistencia.

¿CUÁNDO INICIAR TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL?

Mediante un examen de sangre de conteo de células CD4/CD8 se puede conocer el estado inmune de una persona que vive con VIH (PVV) y permite tomar decisiones sobre cuándo se debe iniciar tratamiento antirretroviral. El diagnóstico temprano y el inicio oportuno de la toma de antirretrovirales (ARV) constituyen elementos centrales en la atención integral y la prevención primaria y secundaria del VIH.

En el Ecuador, según la Guía de atención integral para adultos y adolescentes con infección por VIH/sida (2012) del Ministerio de Salud Pública, una persona con VIH debe tomar tratamiento antirretroviral cuando:

EN CASO DE:	ACCIONES A SEGUIR
Síntomas o antecedentes de sida	Iniciar tratamiento antirretroviral
Células CD4 menor a 350 cél/mm3	Iniciar tratamiento antirretroviral
Células CD4 igual o menor a 500 cél/mm3	Recomendar tratamiento antirretroviral
Células CD4 mayor a 500 cél/mm3 y también • Cirrosis hepática • Carga viral más de 100.000 copias • Mayores de 55 años de edad • Riesgo cardiovascular elevado • Co-infección con hepatitis B cuando esta requiera tratamiento • Co-infección con hepatitis C • Mujer embarazada	Iniciar tratamiento antirretroviral

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Cómo se conoce, aún no se descubre una forma de eliminar al VIH una vez que este virus ingresa en el torrente sanguíneo de una persona; sin embargo, gracias al avance de la ciencia médica, cada vez se inventan nuevos fármacos antirretrovirales más efectivos para neutralizar al virus, disminuir el daño que produce al sistema inmunológico de una persona infectada y provocar menos efectos secundarios.

Los objetivos de tomar un tratamiento antirretroviral son:

Reducir la morbilidad y prolongar la supervivencia.

Mejorar la calidad de vida.

Restaurar y preservar el sistema inmunológico.

Suprimir al máximo y por el mayor tiempo posible la reproducción del VIH.

Evitar la transmisión materno infantil.

TIPOS DE ANTIRRETROVIRALES

Los tipos o “familias” de ARV’s más conocidos son:

Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos (ITRN)
Inhibidores de la transcriptasa reversa NO nucleósidos (ITRNN)
Inhibidores de la integrasa (II)
Inhibidores de la proteasa (IP)

En Ecuador por cada tipo o “familia” existen uno o varios medicamentos antirretrovirales, cuyo acceso, así como la realización de exámenes de CD4 y carga viral, son provistos por el Estado de manera gratuita, de acuerdo a la normativa constitucional y legal.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIRRETROVIRALES EXISTENTES EN ECUADOR:

ITRN	ITRNN	IP	INHIBIDOR DE INTEGRASA
Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Didanosina (ddI) Abacavir (ABC) Tenofovir (TDF) Emtricitabina (FTC)	Efavirenz (EFV) Nevirapina (NVP) Etravirina (ETV)	Lopinavir + Ritonavir Saquinavir (SQV) Atazanavir (ATZ) Darunavir (DRV)	Raltegravir (RLV)

Fuente: Guía de Atención Integral para Adultos y Adolescentes con infección por VIH/sida – 2012- MSP

Los Esquemas recomendados para iniciar el tratamiento antirretroviral en el Ecuador, de acuerdo a la Guía de atención son:

I Y II FÁRMACO: NUCLEÓSIDOS	III FÁRMACO: NO NUCLEÓSIDO O, IP
Preferido: Tenofovir TDF (300 mg diario) + Emtricitabina FTC (200 mg diario)	Preferido: Efavirenz EFV 600 mg diario
Alternativo: Abacavir ABC* (600 mg diario) + Lamivudina 3TC (300 mg diario), o, Zidovudina AZT (300 mg BID) + Lamivudina 3TC (150 mg BID)	Alternativo: Atazanavir ATV 300 mg diario/ r 100 mg diario, o, Nevirapina NVP (200 mg BID con inicio de 200 mg diario por 2 semanas) en mujeres con CD4 < 250 y en varones con CD4 < 400

LOS ANTIRRETROVIRALES Y SUS EFECTOS SECUNDARIOS

Como todo medicamento, los antirretrovirales también tienen efectos secundarios que varían de acuerdo a su tipo y de la persona que los toma. La mayor parte de ellos ocurren al inicio del tratamiento debido a que el organismo se está adaptando, pero por lo general desaparecen luego de pocas semanas. Los principales efectos secundarios por antirretroviral son:

1) INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEÓSIDOS (ITRN)

NOMBRE GENÉRICO	NOMBRE COMERCIAL	PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS	RESTRICCIONES
AZT Zidovudina	Retrovir	Náuseas, vómito, fatiga, dolor de cabeza, mareos, debilidad, dolor muscular, anemia.	Ingerir con alimentos para reducir náusea y malestar estomacal Evitar ingerir alimentos ricos en grasa, que disminuyen la absorción.
3TC Lamivudina	Epivir	Náuseas, vómitos, diarrea, dolor de cabeza, dolor abdominal, insomnio, rash, cansancio.	Se puede tomar con o sin comida.
DDI Didanosina	Videx	Neuropatía periférica, náuseas, vómitos, diarrea, rash.	Tomar al menos 2 horas después o 30 minutos antes de comer. Si se toma con alimentos, reduce absorción de estos. No tomar con jugos, antiácidos o suplementos con aluminio o magnesio.
ABC Abacavir	Ziagen	Rash, náuseas, vómito, diarrea, fiebre, dolor de cabeza, pérdida de apetito, cansancio.	Se puede tomar con o sin comida.
TDF Tenofovir	Viread	Náuseas, vómitos, diarrea, mareos.	Funciona mejor si se toma con alimentos.
FTC Emtricitabina	Emtriva	Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, dolor de cabeza, mareos, debilidad, rash.	Se puede tomar con o sin comida.

2) INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEÓSIDOS (ITRNN)

NOMBRE GENÉRICO	NOMBRE COMERCIAL	PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS	RESTRICCIONES
Efavirenz	Stocrin	Rash, mareos, problemas de sueño y concentración, insomnio, pesadillas, nauseas, dolor de cabeza, cansancio.	Se puede tomar con o sin comida. Alimentos ricos en grasas reducen su absorción. Mejor si se toma antes de acostarse. Evitar el alcohol.
Nevirapina	Viramune	Toxicidad hepática, rash, náuseas, dolor de cabeza.	Se puede tomar con o sin comida
Etravirina	Intelence	Reacciones cutáneas y síndrome de Stevens-Johnson.	Debe tomarse después de la comida. No debe administrarse con Tipranavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir; inhibidores de la proteasa que no contengan ritonavir y los INNTR.

3) INHIBIDORES DE LA INTEGRASA (II)

NOMBRE GENÉRICO	NOMBRE COMERCIALNOMBRE COMERCIAL	PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS	RESTRICCIONES
RLV Raltegravir	Isentress	Dolor de cabeza, diarrea, náuseas.	Se puede tomar con o sin comida.

4) INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)

NOMBRE GENÉRICO	NOMBRE COMERCIAL	PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS	RESTRICCIONES
LPV/RTV Lopinavir/ritonavir	Kaletra	Lipodistrofia, aumento de las enzimas hepáticas, náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, rash, cansancio, debilidad.	Se puede tomar con o sin comidas.
SQV Saquinavir	Invirase	Lipodistrofia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, dolor muscular, rash, fiebre, cansancio, mareos.	Tomar en las dos horas después de una comida.
ATZ Atazanavir	Reyataz	Náuseas, diarrea, rash, dolor abdominal, dolor de cabeza, hiperbilirrubinemia.	Tomar con comida.
DRV Darunavir	Prezista	Náuseas, diarrea, dolor de cabeza, inflamación de la garganta y nariz, erupción cutánea, aumentos de los lípidos y glucosa en la sangre. Precaución en usuarios con hemofilia y pacientes alérgicos a las sulfas.	Se debe tomar con comida.

COMBINACIONES DE DOSIS FIJAS:

NOMBRE GENÉRICO	NOMBRE COMERCIAL	PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS	RESTRICCIONES
FTC / Tenofovir / Efavirez	Atripla	Véase FTC, Tenofovir y Efavirenz	Tomar sin comida.
FTC / Tenofovir	Truvada	Véase FTC y Tenofovir	Se puede tomar con o sin comidas.
3TC / AZT / Abacavir	Trizivir	Véase 3TC, Abacavir y AZT	Se puede tomar con o sin comidas. Tomar con alimentos puede reducir efectos colaterales.
3TC / Abacavir	Kivexa	Véase 3TC y Abacavir	Se puede tomar con o sin comidas. Tomar con alimentos puede reducir efectos colaterales.
3TC / AZT	Combivir	Véase 3TC y ATZ	Se puede tomar con o sin comidas.
Rilpivirina / Tenofovir / Emtricitabina	Complera	Acumulación de ácido láctico en la sangre y trastornos del hígado. Véase Rilpivirina, Tenofovir y Emtricitabina	Tomar con comida.

Algunos posibles efectos secundarios a largo plazo pueden ser:

Lipodistrofia: aumento o disminución de grasa en determinadas partes del cuerpo.

Hepatoxicidad: daños en el hígado.

Hiperlipidemia: niveles elevados de lípidos (triglicéridos, colesterol) en la sangre.

Hiperglucemia: concentración de glucosa (azúcar) en la sangre superior a lo normal.

Acidosis láctica: acumulación de ácido láctico en la sangre.

Osteoporosis, osteonecrosis, osteopenia: afecciones a los huesos.

Erupción cutánea: machas y/o lesiones en la piel.

Si una persona toma antirretrovirales es importante que consulte con el/la médico tratante sobre los posibles efectos secundarios a corto y largo plazo de su tratamiento.

RESISTENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Cuando una combinación de fármacos antirretrovirales no logra reducir la cantidad de VIH, el virus produce mutaciones capaces de replicarse a pesar de la presencia de los fármacos. Cuando estas mutaciones superan en número las cepas originales del virus, se dice que el virus se ha vuelto resistente a esos fármacos. La resistencia a los fármacos juega un papel importante en la progresión del VIH. Se han observado cepas de VIH resistentes a un determinado fármaco en personas que nunca antes lo habían tomado, esta resistencia se atribuye a la infección por una cepa resistente que procedería de una persona que ya había tomado antes el medicamento.

RESISTENCIA CRUZADA

El VIH puede volverse resistente a dos medicamentos o más al mismo tiempo, cuando esto ocurre se dice que el VIH tiene resistencia cruzada a esos medicamentos. La resistencia cruzada es un problema que debe ser estudiado atentamente. Los virus que se vuelven resistentes a varios de los IP todavía son susceptibles (no resistentes) a los nuevos IP que están siendo desarrollados.

Los virus no se vuelven resistentes a un medicamento al mismo tiempo. Un medicamento puede continuar siendo efectivo contra muchos de los virus no resistentes que aún quedan en el cuerpo. Esto no significa que la persona deba interrumpir su tratamiento o que nunca podrá volver a tomarlo.

Los expertos concuerdan que la mejor forma de evitar o retrasar la resistencia a un ARV es tomar los medicamentos exactamente como ha sido recomendado por el médico; es decir, tener una buena adherencia.

CAUSAS DE LA RESISTENCIA

Falla del tratamiento, incumplimiento de los regímenes.

Uso de monoterapia (tratamiento con un antirretroviral). Después de años de experiencia con el empleo de los ITRN se observó que la monoterapia conduce a la rápida aparición de resistencia. La monoterapia con cualquier antirretroviral hoy no se aconseja.

La potencia y estructura del medicamento.

La absorción del medicamento.

PRUEBAS PARA DETECTAR Y MEDIR LA RESISTENCIA

Hay 2 tipos de pruebas de laboratorio que pueden determinar la resistencia:

La prueba genotípica: Identifica mutaciones en la estructura genética del VIH en una muestra de sangre.

La prueba fenotípica: Determina la cantidad de un fármaco que se requiere para detener por completo la reproducción del VIH en una muestra de sangre. Las pruebas de laboratorio pueden mostrar que las mutaciones del VIH son producidas por la reacción a un fármaco, y los efectos clínicos de tales mutaciones solo pueden conocerse en estudios humanos.

De acuerdo a la Guía de Atención Integral a adultos y adolescentes con infección por VIH del MSP, en Ecuador se realizará el test de resistencia genotípica a las y los usuarios que requieran cambio de terapia antirretroviral por segundo fallo terapéutico, con dos conteos de carga viral sucesivas superiores a 1000 copias/ml, luego de verificar adherencia y mientras el paciente mantiene el tratamiento en fallo.

CUMPLIMIENTO DE LOS REGÍMENES DE TRATAMIENTOS ANTIRRETROVIRALES

Muchos factores influyen en la eficacia de los regímenes de tratamientos antirretrovirales, pero quizás el más importante es el cumplimiento perfecto del tratamiento indicado (ver Adherencia). Esto significa que se deben tomar los medicamentos exactamente como fueron recetados, en la cantidad correcta, en los momentos indicados y con o sin ciertos tipos de alimentos. Si esto no se cumple es probable que se desarrolle rápidamente la resistencia a los fármacos.

La educación de la persona que toma medicamentos es importante para mejorar el cumplimiento, también la de su familia o pareja. Esto incluye conocer el propósito del tratamiento antirretroviral, las características de los fármacos y los posibles efectos secundarios, así como, conocer todos los nombres de los medicamentos que están tomando, incluyendo el nombre genérico, el nombre de marca y las abreviaturas comunes.

Deben saber cómo los alimentos afectan la absorción del fármaco y por qué es importante tomar cada dosis a la hora indicada. Deben anotar la información sobre su tratamiento, ya que es fácil olvidar lo que se escucha durante una consulta médica.

Los tratamientos que cambian la rutina diaria y el estilo de vida de una persona son los más difíciles de cumplir. Puede facilitarse creando horarios que integren sus actividades diarias a los horarios de sus medicamentos. Los pastilleros, alarmas y agendas, son algunos de los métodos que se emplean para acordarse de tomar los medicamentos.

Otros factores importantes para el cumplimiento de un régimen antirretroviral son: el apoyo social y de la pareja, así también, los grupos de ayuda mutua de personas que viven con VIH.